Jornal Médico - Ricardo Fontes-Carvalho: terapêuticas antidislipidémicas e os novos valores-alvo de colesterol LDL

Convidado a participar como palestrante no “Módulo 2: Novas perspetivas no Tratamento da Doença Coronária em 2022” do Ciclo de Atualização do Congresso Português de Cardiologia 2022, Ricardo Fontes-Carvalho, diretor do Departamento de Cardiologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, versou sobre a importância de controlar o colesterol LDL e sobre o papel das várias terapêuticas antidislipidémicas nos doentes de muito alto risco cardiovascular. “Há, hoje em dia, evidências muito robustas da relação causal entre o aumento do colesterol LDL e o desenvolvimento de aterosclerose, incluindo meta-análises e estudos de randomização mendeliana” começou por contextualizar Ricardo Fontes-Carvalho, fazendo a ponte para como esta premissa já se encontra bem estabelecida nas guidelines internacionais. A respeito da gestão de dislipidemias, as guidelines de 2019 da European Society of Cardiology (ESC) “referem que o colesterol LDL é um excelente biomarcador e alvo terapêutico”, apontou o palestrante e revisor das referidas guidelines. Devido aos resultados das evidências, “as guidelines passaram a recomendar valores-alvo de colesterol LDL cada vez mais reduzidos, variando em função do risco cardiovascular que o doente em causa apresentar”, sublinhou. Porém, Ricardo Fontes-Carvalho alertou para “um gap entre a evidência que se conhece dos ensaios clínicos e das guidelines e a aplicação deste conhecimento na prática clínica”, o que leva o especialista a referir-se à dislipidemia como “o parente pobre da prevenção cardiovascular”. Com efeito, elaborou, “ao contrário da hipertensão e da diabetes, estima-se que só 3% dos doentes de muito alto risco e 7% dos doentes de alto risco, respetivamente, têm o valor de colesterol LDL controlados, segundo dados do estudo LATINO, conduzido em Portugal”. Conforme a explicação adiantada por Ricardo Fontes-Carvalho sobre estes números, “apesar de haver terapêuticas eficazes e do elevado risco cardiovascular, a grande maioria da população estudada foi tratada com terapêuticas de baixa intensidade”. Para exemplificar a gestão de dislipidemia, seguiu-se a discussão do caso clínico, do qual se destacaram, como fatores de risco cardiovascular: a hipertensão arterial, diabetes tipo II, tabagismo e dislipidemia, antecedentes de AVC isquémico e enfarte agudo do miocárdio. O perfil lipídico apresentado na admissão foi o seguinte: Colesterol total=260 mg/dl, Colesterol HDL=35 mg/dl Colesterol LDL=199 mg/dl Colesterol não-HDL=225 mg/dl Juntamente com participação da audiência, concluiu-se que a terapêutica recomendada aquando da alta consistia na associação de uma estatina de alta intensidade com ezetimiba. “Porém”, conforme notou, “para atingir os valores-alvo de colesterol LDL recomendados (<55mg/dl) e, assim, conseguir uma redução no risco de eventos cardiovasculares de 87%, seria preciso uma redução absoluta de 144 mg/dl em relação ao valor base.” Ricardo Fontes-Carvalho advertiu, a propósito deste ponto, que “embora as guidelines recomendem iniciar terapêutica com estatina de elevada intensidade, depois de definido o valor-alvo de colesterol LDL, também recomendam começar a terapêutica que permita o atingimento do valor-alvo preconizado de colesterol LDL”. Assim, neste caso optou-se pela associação terapêutica de atorvastatina 40 mg com ezetimiba que, ao fim de oito semanas de tratamento, conseguiu reduzir eficazmente os níveis de colesterol para os seguintes níveis: Colesterol total=176 mg/dl Colesterol HDL=39 mg/dl Colesterol LDL=118 mg/dl Colesterol não-HDL=137 mg/dl “Como foi possível constatar”, notou o cardiologista, “apesar da notável redução do valor do colesterol LDL, não foi possível atingir o valor-alvo preconizado, tornando o doente elegível para a terapêutica com inibidores da PCSK9. Sobre este ponto, Ricardo Fontes-Carvalho referiu o “Guia prático para a utilização dos inibidores da PCSK9 em Portugal”, que resultou da colaboração da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Sociedade Portuguesa de Aterosclerose, Sociedade Portuguesa de Medicina Interna e a Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Com um olhar no futuro, foram ainda abordadas de forma resumida novas terapêuticas antidislipidémicas em desenvolvimento, com destaque para “o ácido bempedóico 180 mg, que, como alternativa às estatinas, atua ao nível da ATP citrato liase e o inclisiran, inibindo a degradação dos recetores de colesterol LDL e podendo, desta forma, reduzir significativamente o colesterol LDL (40-50%) apenas com duas injeções anuais”. Ao terminar, Ricardo Fontes-Carvalho reforçou o conceito “the lower, the sooner and the longer, the better” em relação ao colesterol LDL e a ideia de que, “mais importante do que a redução de valores de colesterol é a redução de eventos cardiovasculares, a implementação e manutenção da acessibilidade dos doentes às terapêuticas”.

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