Jornal Médico - João Sérgio Neves: O papel dos inibidores SGLT2 e dos agonistas dos recetores GLP-1 no tratamento da pessoa diabética com doença cardiovascular

“Como tratar a diabetes no doente com evento cardiovascular prévio?” foi o tema abordado por João Sérgio Neves, no âmbito do Congresso Português de Cardiologia 2022, no contexto da sessão “Ciclo de Actualização - Módulo 2: Novas Perspetivas no Tratamento da Doença Coronária em 2022. Através de um caso clínico paradigmático, na palestra focou--se a abordagem terapêutica mais indicada ao doente diabético de elevado com doença cardiovascular e comorbilidades associadas, recorrendo uso dos inibidores SGLT2 e dos agonistas dos recetores GLP-1. Endocrinologista do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Centro Hospitalar Universitário de São João, João Sérgio Neves introduziu a sua intervenção com um caso clínico referente a “um diabético ex-fumador, com 10 anos de evolução com neuropatia periférica, hipertensão, dislipidemia há oito anos e enfarte agudo do miocárdio há dois anos. O doente encontra-se medicado com metformina, atorvastatina, aspirina, perindopril/amlodipina e bisoprolol”. Segundo o palestrante, o exame objetivo revelou:  IMC=34 kg/m2 Perímetro abdominal=112 cm Pressão arterial=128/78 mm Hg Frequência cardíaca=64 bpmForam ainda avaliados analiticamente os seguintes biomarcadores: HbA1C=7,4% Colesterol LDL=53 mg/dl TFGe=78 ml/min/1,73 m2 Albuminúria=12 mg/g creatina Após a apresentação do caso clínico e antes da discussão das opções terapêuticas antidiabéticas mais adequadas para o doente descrito, o palestrante aproveitou a ocasião para assinalar que “apesar de estar incluída a metformina e modificações no estilo de vida, agora a primeira linha terapêutica recomendada pelas últimas guidelines da American Diabetes Association para o doente diabético com doença cardiovascular estabelecida, depende das comorbilidades e fatores relacionados com o tratamento como o custo e acesso ao mesmo”. Acrescentando que é recomendação a aferição da presença de indicadores “de alto risco de doença aterosclerótica/ cardiovascular ou insuficiência cardíaca ou doença renal crónica”. “Assim”, assinalou João Sérgio Neves, “na presença de algum destes fatores de risco e independentemente do valor da HbA1c na baseline e do respetivo valor-alvo, ou do uso da metformina, o doente deve iniciar a terapêutica com agonistas dos recetores GLP-1 ou um inibidor SGLT2”. Apoiado por uma meta-análise com ensaios clínicos de inibidores SGLT2, João Sérgio Neves notou que “há uma redução significativa do risco de eventos ateroscleróticos secundários, embora o mesmo não se verifique na proteção de eventos primários (McGuire DK, et al. JAMA. 2021)”. “Por outro lado, em relação à proteção contra eventos cardiovasculares com agonistas dos recetores GLP-1, os resultados de outra meta-análise evidenciaram uma redução consistente do risco de novos eventos ateroscleróticos major (Giuliano D, et al. Cardiovascular Diabetol. 2021)”, acrescentou o palestrante. Foi então tempo de elencar os fármacos antidiabéticos disponíveis na prática clínica e com evidência clínica de eficácia, de uma e outra classe farmacológica e as respetivas doses: “Os inibidores SGLT2 disponíveis são a empaglifozina (10 ou 25 mg/dia), dapagliflozina (10 mg/dia) e canagliflozina (100 ou 300 mg/dia). Por outro lado, os agonistas dos recetores GLP-1 disponíveis são o liraglutido (0,6 ou 1,2 ou 1,8 mg/dia), dulaglutido (1,5 mg/semana) e o semaglutido (0,25 ou 0,5 mg/semana)”, enumerou João Sérgio Neves. Após analisar ambas as classes farmacológicas antidiabéticas, partir das evidências disponíveis, João Sérgio Neves procedeu à comparação entre as terapêuticas. Para este efeito, foram analisados os resultados de uma meta-análise (Giuliano D, et al. Cardiovasc Diabetol. 2021) de onde se notou que “os benefícios das duas classes foram sobreponíveis em quase todos os outcomes cardiovasculares, exceto no risco de AVC (em favor dos agonistas dos recetores GLP-1), e na hospitalização por insuficiência cardíaca e doença renal (em favor dos inibidores SGLT2)”. Apoiado nestes resultados, João Sérgio Neves estabeleceu alguns critérios que poderão orientar a escolha entre as duas classes farmacológicas na prática clínica, nomeadamente ao nível das comorbilidades associadas: “se o doente apresentar insuficiência cardíaca ou doença renal crónica, a classe mais indicada em primeira linha é, sem dúvida nenhuma, os inibidores SGLT2; se, por outro lado, o doente não sofrer das referidas comorbilidades mas apresentar uma obesidade marcada e um valor de HbA1C muito longe do valor alvo, os agonistas dos recetores GLP-1 são os fármacos mais indicados”. Retornando ao caso clínico, João Sérgio Neves referiu que “o doente iniciou terapêutica com um inibidor SGLT2, a empagliflozina, o que, em associação a terapêutica prévia, provocou uma redução de peso de 4 kg e reduziu o valor de HbA1c de 7,4% para 6,5%, sem intercorrências desde a última consulta”. Finalmente, João Sérgio Neves defendeu o racional para o uso simultâneo de inibidores de SGLT2 e agonistas dos recetores GLP-1 nos doentes em risco aterosclerótico elevado, “já que têm mecanismos de ação e benefícios complementares”.

Terceiro espaço

Mais lidas