Jornal Médico - Especificidades da enxaqueca na infância

A enxaqueca em idade pediátrica tem algumas particularidades, que incluem as abordagens terapêuticas. Atualmente, existem alguns tratamentos inovadores, porém, são necessários mais estudos. Este assunto foi exposto por Inês Carrilho, durante o Congresso de Nacional de Pediatria da Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP). Saiba mais na edição n.º 136 do Jornal Médico. A 22.ª edição do Congresso de Nacional de Pediatria contou com a participação da Sociedade Portuguesa de Neuropediatria na abordagem de alguns tópicos, com uma sessão especialmente dedicada a esta área de Medicina pediátrica. Coube a Inês Carrilho, assistente graduada de Neuropediatria no Serviço de Neuropediatria do Centro Materno-infantil do Norte do Centro Hospitalar e Universitário do Porto (CMIN – CHUPorto), falar sobre enxaqueca na infância. Na palestra “Terapêuticas inovadoras na enxaqueca”, a oradora, que tem uma pós-graduação em Medicina da Dor e integra o Grupo da Dor Crónica Pediátrica do CMIN e é responsável pela Consulta de Cefaleias desde 2001, focalizou-se nas particularidades da enxaqueca em idade pediátrica, assim como na evidência atual no tratamento da enxaqueca e nos tratamentos inovadores, como os monoclonais contra o recetor do CGRP, entre outros. Inês Carrilho relembrou que a enxaqueca é considerada uma doença cíclica, que é caracterizada pela ocorrência de vários episódios. “Existem fatores predisponentes e cada crise tem vários componentes, como a fase premonitória, que acontece antes de ocorrer a cefaleia, e a fase posterior”, referiu e frisou que é uma área bem estudada no adulto. “Na infância, existem alguns estudos e sabemos que os principais fatores que predispõem ao aparecimento de uma crise de enxaqueca são o stress, o sono, o calor e alguns videojogos. Estes são os mais estudados, contudo, poderão haver outros fatores”, assinalou e acrescentou que “também está estudada a fase premonitória na criança, que fica com um aspeto mais cansado, com fome, pálida e refere tonturas. Quando temos enxaqueca com aura os episódios, a aura visual é a manifestação mais frequente e depois temos a cefaleia com as características já conhecidas. Na fase pós-drómica pode chegar a 82% das crianças e consiste em a criança ficar mais cansada, pálida, sonolenta”. A oradora focou a classificação internacional das cefaleias e da enxaqueca e apontou que em Portugal são usados, normalmente, os mesmos critérios, porém, na infância, existem algumas particularidades. “A criança, pela sua dificuldade de comunicação, por vezes, não consegue verbalizar o que sente quando está com dor de cabeça e os episódios têm uma duração mais curta (são aceites duas horas enquanto nos adultos o mínimo são quatro horas). Na criança mais pequena, raramente é referida a dor localizada bilateral e a descrição da fotofobia muitas vezes é deduzida pelo comportamento da criança e não porque verbaliza”, destacou. “Devido à dificuldade na comunicação, alguns autores estudaram o desenho da criança com o intuito de diferenciar os vários tipos de enxaqueca e não houve dúvidas em relação a uma criança que desenha um objeto a bater na cabeça ou que descreve a dor como sendo marteladas na cabeça”, pormenorizou. Nesta sessão, a preletora não aprofundou a fisiopatologia da enxaqueca, mas relembrou que a mesma é importante para se perceber o mecanismo de ação de alguns fármacos. Relembrou que a enxaqueca é uma síndrome que envolve vários fenómenos, tais como vasodilatação, inflamação neurogénica ou sensibilização. De seguida, salientou o “papel importante” que desempenham o CGRP (calcitonin gene-related peptide), a sensibilização nociceptiva trigeminal ou a ativação neuronal e exibiu esquemas que mostravam a via ascendente envolvida na enxaqueca e a via descendente que é inibitória. No que respeita ao papel do CGRP, Inês Carrilho referiu a existência de uma investigação que mostra que os níveis do CGRP podem diferenciar a cefaleia do tipo enxaqueca de outras cefaleias, ou seja, “pode ser importante para no futuro pedir-se uma análise que verifique se a criança tem efetivamente enxaqueca ou não, servindo também para referenciar para estratégias terapêuticas”. Abordagens terapêuticas da enxaqueca A forma como atualmente a enxaqueca em idade pediátrica é tratada foi o tópico seguinte da comunicação da neuropediatra, que indicou particularidades da terapêutica para situações agudas e do tratamento profilático (ver caixa). De acordo com a Dr.ª Inês Carrilho, “há dificuldades nas recomendações com base em ensaios clínicos, isto porque há poucos e os resultados são por vezes contraditórios”. A especialista referiu também que após um artigo de 2017, que avaliava alguns fármacos, a Academia Americana de Neurologia e a Sociedade Americana de Cefaleias publicaram, em 2019, orientações práticas para o tratamento agudo e de prevenção. Por cá, em 2021, a Sociedade Portuguesa de Cefaleias (SPC) publicou recomendações e num dos capítulos não esqueceu as crianças. De acordo com a oradora, existem terapêuticas inovadoras para tratar a enxaqueca na Pediatria, como as monoclonais contra o recetor contra o CGRP, entre outras, mas “estão a decorrer ensaios e em breve haverá mais resultados”. Na reta final, Inês Carrilho focou abordagens como a neuromodulação, que “podem ser promissoras na criança”, contudo indicou que “são necessários mais estudos na população pediátrica”. A estimulação neuromuscular magnética repetitiva também foi mencionada pela especialista, que disse “parece reduzir a frequência e a intensidade”, mas “são necessários mais estudos para tirar conclusões sobre esta intervenção”. Ideias-chave Atualmente não há tratamentos aprovados com indicação exclusiva para uso na enxaqueca da criança e adolescentes; Os resultados dos ensaios clínicos que estão a decorrer para fármacos profiláticos e para tratamento agudo vão permitir aprovação a curto prazo do uso de alguns desses fármacos; São necessários estudos longitudinais controlados e randomizados para que as técnicas de neuromodulação possam ser utilizadas na prática clínica de Pediatria; Com base nos possíveis benefícios sugeridos por alguns estudos pediátricos e do benefício e segurança bem estabelecidos no adulto, é possível usar algumas destas terapêuticas “off label” na prática clínica na enxaqueca crónica refratária na população pediátrica. Tratamento agudo Tratar o episódio agudo precocemente; A primeira opção é ibuprofeno e no adolescente considerar triptano; Se não for eficaz, trocar para outro triptano ou usar associação AINBE/triptano; Se o pico de cefaleia se instala rapidamente, usar triptano intranasal; Se surgirem náuseas e/ou vómitos, usar triptano intranasal ou associar antiemético; Evitar triptanos nos doentes com patologia cardiovascular e distúrbios da condução; Doentes com enxaqueca com aura podem usar triptanos. Tratamento profilático 1 – Educar a criança, os cuidadores, os profissionais da educação acerca dos seguintes aspetos: - Evitar o abuso de analgésicos; - Modificar o estilo de vida (exercício, alimentação, sono, etc.); - Corrigir fatores precipitantes. 2 – Considerar a medicação profilática nestas situações: - Crises frequentes ou incapacitantes; - Risco de cefaleia por abuso medicamentoso. 3 – Discutir com o doente e/ou família sobre o risco/benefício da medicação profilática, porque muitos estudos mostram eficácia do placebo idêntica ao da medicação estudada.

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