Jornal Médico - Teresa Bandeira: Rumo a uma nova Era de prevenção da infeção por RSV e do seu impacto

No âmbito da 7.ª Conferência ReSViNET, a Sanofi promoveu o simpósio intitulado “Resurgence of RSV: Moving Towards a New Era of RSV”, que decorreu a 22 de fevereiro em Lisboa. Com o objetivo de aprender e partilhar conhecimento sobre a atual investigação na proteção contra a doença por vírus sincicial respiratório (RSV) em toda a população infantil, o evento juntou Asuncion Mejias e Teresa Bandeira, numa sessão moderada por Louis Bont. Saiba mais na edição 140 do Jornal Médico. Aumento de casos de RSV: O que aprendemos com os surtos atuais de RSV? Na primeira parte do simpósio, Asuncion Mejias, pediatra no Nationwide Children’s Hospital - Columbus, Ohio, e do Center for Vaccines and Immunity and Division of Pediatric Infectious Diseases, EUA, começou por afirmar que “a infeção por RSV é a causa número 1 de hospitalizações em crianças a nível mundial e a segunda causa de morte infantil em crianças com idade <1 ano”1. “A doença grave ocorre nos primeiros 6 meses de vida em 70% das crianças,2 e o pico de hospitalizações por RSV (50%) ocorre em crianças com idade <3 meses”, o que traduz a “gravidade das doenças associadas ao RSV em crianças na primeira infância”. Mais ainda, “72% das crianças com idade <5 anos hospitalizadas com infeção por RSV, durante os primeiros 12 meses de vida, são previamente saudáveis”. Estudos demonstram que esta proporção se altera com o crescimento: “70% das crianças entre os 2-5 anos de idade hospitalizadas com RSV têm uma doença crónica subjacente (70%)”3, enumerou. A prematuridade, a doença cardíaca congénita ou a doença pulmonar crónica foram identificadas como fatores de risco associados a bronquiolite aguda grave, sendo estes “fatores independentes para os resultados avaliados: administração de oxigénio, admissão em Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) e intubação”4. “A infeção por RSV é, por si só, um fator de risco independente para a doença grave – assumindo aqui um importante peso, na medida em que a maioria das crianças com doença grave é previamente saudável”. Durante a sua palestra, a pediatra debruçou-se sobre o efeito que a pandemia da COVID-19 provocou na infeção por RSV. Como referiu, “a pandemia teve um grande impacto na sazonalidade do vírus”, observando-se, após a quase inexistência da circulação do vírus em 2020/21 “um aumento de casos no verão de 2021, com aumento do período de circulação do RSV entre junho de 2021 e janeiro de 2022”5. Não obstante, “a última época começou em setembro de 2022 e já terminou, o que nos permite antecipar que na próxima época o vírus terá o seu padrão habitual de circulação (setembro – abril)”. Há ainda a salientar, as alterações observadas ao fenótipo clínico das crianças no pós-pandemia. Em particular, verificou-se “uma alteração na proporção de casos com um aumento significativo de hospitalizações em crianças nos grupos etários mais avançados”. “Nos grupos etários de 1-2 anos e de 2-5 anos observou-se, respetivamente, um aumento de 15% e 14% entre 2012-2018, para 18% e 19% em 2021; e 20% e 23%, em 2022”, com aumento da idade mediana: 5,3 meses entre 2012-2018 vs. 6,3 meses em 2021 vs. 8,2 meses em 2022”5, elencou Asuncion Mejias. Também a duração do internamento por infeção por RSV em crianças com idade <5 anos é superior no período pós-pandémico “com aumento de 1 dia no internamento de crianças com idade <6 meses”. Verificou-se ainda “um aumento na proporção de crianças mais velhas internadas, com 40% das crianças com idade entre 2-5 anos admitidas em UCIP”5, dados estes corroborados por estudos publicados a nível global6-14. Apesar da coinfecção estar associada a doença mais grave15, “a prevalência de RSV/SARS-CoV-2 é baixa: 2,6% em 2021 e 4,2% em 2022”16,17, residindo as principais diferenças “na idade mediana (21,6 meses 2021 vs. 11,2 meses em 2022), na percentagem de crianças com idade <5anos (78% em 2021 vs. 90% em 2022) e no aumento do internamento que atingiu 30% em 2021 vs. 45% em 2022”5,18. A preletora sublinhou a importância do teste viral quantitativo para “a vigilância, o diagnóstico e a identificação de coinfecção e ainda para a avaliação do fenótipo clínico do doente”. Como explicou, “crianças com infeção aguda por RSV/COVID-19 convalescente apresentavam doença mais grave, com maior taxa de ventilação mecânica (25% em 2021 vs. 30% em 2022), maior necessidade de oxigénio (40% em 2021 vs. 50% em 2022), bem como elevada taxa de admissão em UCIP (62,5% em 2021 vs. 80% em 2022) e maior duração de internamento hospitalar (mediana 6,5 dias em 2021 vs. 3,7 dias em 2022)”19. No fim da sua palestra, Asuncion Mejias afirmou que “os doentes que tiveram COVID-19 possuem o sistema imunitário alterado, suspeitando-se que, aquando da infeção isolada por RSV, ocorre a síndrome inflamatória multissistémica pediátrica por bronquiolite com formas mais graves da doença”. Atualizações no cenário de prevenção do RSV Na segunda parte do simpósio, Teresa Bandeira, “pediatra e coordenadora na Unidade de Pneumologia Pediátrica do Hospital de Santa Maria, CHULN, sublinhou que “o impacto da infeção por RSV na doença respiratória grave, hospitalização e mortalidade infantil a nível mundial torna necessário o desenvolvimento de estratégias preventivas das doenças associadas à infeção por este vírus”20. Além da adoção de medidas de Saúde Pública21, 22, várias abordagens têm sido feitas para desenvolver uma vacina eficaz para prevenir a infeção por RSV. Após falha da primeira candidata vacinal (FI-RVS) desenvol-vida, o palivizumab – um anticorpo monoclonal neutralizante humanizado direcionado para a proteína F do RSV, “foi o primeiro aprovado e o único agente em utilização para prevenção da infeção por RSV”23. Contudo, apesar de ser custo-efetivo e ter elevada eficácia na prevenção24, “é baixa a percentagem de crianças elegíveis para palivizumab e esta é uma estratégia dispendiosa, pois requer várias administrações durante o período de circulação do RSV, o que torna difícil a prevenção universal da doença”25-29. De acordo com a especialista em Pediatria, “as estratégias de imunização de crianças contra o RSV ao longo do primeiro ano de vida incluem a imunização materna e a imunização de crianças através de vacinas”30. Como referiu, “os lactentes são a população com maior benefício para uma estratégia de prevenção. Apesar do sistema imunitário imaturo e de terem anticorpos maternos residuais, as crianças com idade <3 meses têm risco de doença aumentada e podem requerer uma vacina com vírus atenuado para contrabalançar a capacidade de induzir uma forte resposta na prevenção da doença” 31. “Já as crianças com idade compreendida entre os 4-6 meses têm um sistema imunitário mais maduro e com menos anticorpos maternos, respondem melhor a vacinas e podem beneficiar mais com uma vacina com vírus atenuado”. Quanto à imunização materna, “a vacina para a mulher grávida é importante para aumentar os títulos de anticorpos produzidos pela mãe, que serão transferidos através da placenta para a criança”31, explicou Teresa Bandeira. Debruçando-se sobre o desenvolvimento de soluções de imunização anti-RSV32 a pediatra sublinhou o desenvolvimento de nirsevimab, um anticorpo monoclonal de longa ação com alvo nos epítopos envolvidos na fase pré-fusão da proteína F33-36. Os resultados dos ensaios clínicos de fase 2b, e de fase 3 MELODY e o MEDLEY, que envolveram crianças prematuras (n=1453), prematuras tardias, crianças de termo e com doença pulmonar crónica e cardíaca (n=2569), mostraram que niservimab apresenta uma eficácia muito significativa, com redução superior a 2/3 para doença associada a RSV e o internamento para além de um perfil de segurança e tolerabilidade favorável e semelhante ao do palivizumab37-40. Estes resultados serviram de base para a “primeira aprovação mundial para a prevenção de doença por RSV em crianças, concedida pela Comissão Europeia em novembro de 2022 e pela FDA em janeiro de 2023”. A terminar, Teresa Bandeira afirmou que “as estratégias de imunização de crianças contra o RSV incluirão, muito provavelmente diversas intervenções, nomeadamente, para crianças de alto-risco, anticorpos monoclonais licenciados e também imunização de crianças com anticorpos monoclonais de longa ação, sendo que estas estratégias devem ter em conta a sazonalidade e a altura do ano em que a criança nasce – um dos principais desafios à abordagem preventiva da doença”. A especialista concluiu afirmando que “estas medidas vão ao encontro da visão estratégica da Organização Mundial da Saúde, que visa o desenvolvimento de vacinas para imunização materna e desenvolvimento de estratégias de imunização pediátrica para prevenção de doença associada a em crianças na primeira infância”. Este artigo e da exclusiva responsabilidade e iniciativa editorial do Jornal Medico REFERENCIAS: 1. Lozano R, et al. Lancet. 2012;380(9859):2095-2128 2. Garcia-Maurino C, et al. Ped Infect Dis J, 2018 3. 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