Jornal Médico - Nuno Bettencourt: “O meu doente teve um enfarte. Como devo segui-lo?”

Este foi o título da conferência proferida por Nuno Bettencourt, que realçou o papel do especialista em MGF no seguimento de doentes com enfarte agudo do miocárdio (EAM). A palestra integrou o programa das Jornadas de Cardiologia (JAC) 2023, no Porto. Saiba mais na edição 139 do Jornal Médico. O também membro integrado da Unidade de Investigação e Desenvolvimento Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, começou por referir que “o médico especialista em MGF tem um papel fundamental no seguimento de doentes pós-EAM”, cujo o objetivo é “melhorar o prognóstico e atuar na prevenção secundária, com redução do risco de disfunção ventricular esquerda e de insuficiência cardíaca (IC)”. Após a alta hospitalar, ocorre uma transição do doente da Cardiologia para a MGF, iniciando-se um acompanhamento da MGF para toda a vida. Nesta fase, “o doente é medicado com anti-agregação dupla durante 12 meses e deve ser integrado num programa de reabilitação cardíaca completo – que inclui controlo do perfil lipídico, da hipertensão arterial (HTA) e da diabetes, vacinação anual, cessação tabágica, dieta, exercício físico e controlo ponderal –, para conseguir atingir o controlo destes fatores de risco vascular”, elucidou. “A terapêutica não-farmacológica é a componente mais importante na abordagem ao doente pós-EAM” A MGF assume um papel essencial na promoção da mudança do estilo de vida. Um dos pilares da reabilitação cardíaca passa pela cessação tabágica, sendo que “a abstinência tabágica melhora dramaticamente o prognóstico do doente, com redução de taxa de mortalidade em 36%”. Neste processo pode ser necessário recorrer à reposição da nicotina ou de outros fármacos que conhecidamente aumentam a taxa de sucesso na cessação tabágica, sublinhando-se que “os cigarros eletrónicos podem ser um primeiro passo para ajudar o doente a deixar de fumar, contudo não devem ser encarados como alternativa à cessação tabágica”. Sublinhou-se ainda a importância de seguir a abordagem dos 5 A’s para a cessação tabágica e de reforçar a mensagem sobre o benefício da abstinência tabágica ao longo do tempo, referindo que “o tabaco é um fator de risco essencial e que manter os hábitos tabágicos vai prejudicar a vida futura e repetir os eventos”. O aumento do peso associado à cessação tabágica é uma preocupação para estes doentes. De acordo com Nuno Bettencourt “os benefícios da redução tabágica são muito superiores aos malefícios que esse aumento de peso vai condicionar”. O clínico deve estar preparado para esta realidade e, sobretudo, “deve aconselhar desde logo o aumento de atividade física e dieta saudável”, acrescentou. O doente deve ser incentivado a seguir um plano alimentar saudável, assente maioritariamente em vegetais, frutas e grãos integrais, pouca gordura (<10% do total) e pouco álcool (<100g/semana ou 15g/dia). “Tanto a dieta baixa em gordura como a dieta baixa em hidratos de carbono conferem benefício relativamente à prevenção cardiovascular”, pelo que “o importante é que o doente consiga cumprir uma dieta” Nestes doentes é também importante a atividade física regular e recomenda-se a prática de 30 a 60 min de atividade física moderada pelo menos 5 dias por semana, sendo que esta atividade está habitualmente associada a exercícios dinâmicos (Escala de Borg). O exercício físico é chamado a “polypill” natural dado os seus múltiplos efeitos benéficos em termos de sistema cardiovascular: “está associado a uma diminuição do angor com o aumento do fornecimento de oxigénio ao miocárdio, e ao aumento da capacidade de exercício”. É muito importante que haja educação para o exercício físico, sobretudo “prestar apoio e aconselhando que o exercício físico seja progressivo e gradual, aumentando primeiro o tempo e só depois a intensidade deste exercício”, salientando que “este aumento de atividade física gradual está a melhorar o seu prognóstico”. Nos doentes com angor pós-EAM “importa educar sobre o que fazer nessas situações de treino e aconselhar um nível de treino que esteja abaixo do limiar de angina e, aos poucos, com esse treino, o limiar vai subindo e os doentes vão conseguindo fazer mais exercício sem sintomas”, explicou o especialista. O controlo de peso constitui outro passo essencial, sendo importante atingir “um Índice de massa corporal <25 kg/m2”. O perímetro abdominal é um parâmetro importante a avaliar, sendo o objetivo de ter um perímetro abdominal <94cm nos homens e <80cm nas mulheres. Também no âmbito da terapêutica não-farmacológica importa reforçar o aconselhamento psicológico, na medida em que “através de intervenções cognitivas comportamentais e psicológicas conseguimos um maior impacto na diminuição de sintomas e na probabilidade de desenvolver depressão”. Como explicou, “as doenças cardiovasculares representam um risco de depressão 2x superior, sendo que o stress psicossocial, depressão e ansiedade estão as[1]sociados a pior prognóstico e a uma pior adesão às mudanças de comportamento e à terapêutica nesta população de doentes”. Outra preocupação comum levantada pelos doentes pós-EAM diz respeito à atividade sexual. Para o especialista importa tranquilizar o doente esclarecendo que “o risco de morte súbita cardíaca ou EAM pela atividade sexual é muito baixo, sobretudo se for com um parceiro estável, num ambiente familiar, sem stress e sem associar ao consumo excessivo de álcool e de alimentos”. Neste grupo de doentes pode ocorrer disfunção sexual por diminuição da líbido e, embora se associe a disfunção eréctil ao tratamento, “estudos desenvolvidos nos últimos 10 anos não provaram uma relação consistente entre a maioria dos fármacos cardiovasculares e a disfunção eréctil”. Na opinião do preletor “há aqui uma forte componente psicológica que não podemos ignorar e que tem de ser abordada”. A vacinação anual para a gripe faz parte das recomendações, uma vez que “ajuda à prevenção de novos enfartes, aumenta o prognóstico de IC e diminui a mortalidade de doentes com idade >65 anos”, enumerou frisando que “esta é uma recomendação para todos os doentes”. “A adesão à terapêutica farmacológica está associada a um melhor prognóstico” Outro foco de atuação da MGF diz respeito à adesão à terapêutica. Sendo a não-adesão à terapêutica responsável por 9% dos eventos cardiovasculares na Europa, “torna-se importante insistir com o doente no cumprimento desta estratégia”. Este grupo de doentes sai polimedicado do hospital, muitas vezes com regimes terapêuticos complexos que diminuem a adesão e aumentam as taxas de hospitalização. A MGF assume aqui um papel importante na “revisão da medicação e simplificação dos regimes terapêuticos que se adequem ao doente em particular”. Por outro lado, “estabelece prioridade de medicação com maior nível de evidência e maior amplitude de benefício” e atua “na promoção de mudança e adesão terapêutica, com referenciação para outras consultas – como a nutrição e psiquiatria – quando necessário”. Igualmente importante, “a adoção de uma estratégia de reforço positivo com base nos objetivos, felicitando o doente pelas conquistas conseguidas, aumenta a sua adesão à terapêutica, assim como ter um suporte a longo prazo que deve ser mais intensivo nos primeiros 6 meses, e com visitas a cada 6 meses pelo menos nos primeiros 3 anos”, descreveu Nuno Bettencourt. Terapêutica farmacológica pós-EAM: terapêutica sintomática e terapêutica modificadora de prognóstico A terapêutica farmacológica sintomática tem por objetivo “melhorar a qualidade de vida dos doentes através da redução do angor, caso ainda exista, e da isquemia associada ao exercício”. Segundo o especialista “a nitroglicerina constitui a terapêutica SOS para alívio imediato de angor, podendo ser também utilizada na prevenção de sintomas em doentes que sabem que determinada atividade física lhes vai provocar angor”. Já a terapêutica anti-isquémica crónica ou prolongada tem por base “a utilização de bloqueadores-beta (BB) ou bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) na primeira linha, seguindo-se a combinação de fármacos passo-a-passo se o doente mantiver sintomas”, referiu acrescentando que “esta terapêutica base deve ainda ser ajustada às características particulares do doente”. Por seu turno, a terapêutica modificadora de prognóstico deve ser aplicada à maioria dos doentes de modo a atingir os níveis-alvo, sendo os principais objetivos: “diminuir os eventos trombóticos agudos, prevenir a disfunção ventricular esquerda e a IC e, consequentemente, diminuir a mortalidade CV”. Nesta estratégia: “todos os doentes devem ser tratados com estatinas; para a IC está recomendada a utilização de IECA, ARA2, ou ARNI em caso de IC documentada com fração de ejeção baixa sintomática; depois os bloqueador-beta, os antagonistas mineralocorticoides, os inibidores SGLT2, e os inibidores da bomba de protões para prevenir as hemorragias gástricas”, enumerou Nuno Bettencourt. “O acompanhamento do doente no pós-EAM exige uma interação grande entre o doente, a família e o cardiologista hospitalar” De acordo com Nuno Bettencourt é preciso “vigiar clinicamente e averiguar o cumprimento dos objetivos”, salientando-se que “estes doentes precisam de orientação, acompanhamento, aconselhamento e alguém que os oiça”, sendo igualmente importante que “o doente seja envolvido na tomada de decisões porque isso aumenta bastante a adesão e contribui para que os objetivos sejam atingidos de forma mais eficaz”. O especialista mencionou ainda que os doentes devem realizar testes periódicos e fazer reavaliação de risco individual pós-EAM, recomendando as guidelines a utilização de escalas como SMART risk score, EUROASPIRE risk score, SMART-REACH model e DIAL model. A terminar a sua intervenção, Nuno Bettencourt reiterou que “a MGF assume um papel fundamental no seguimento pós-enfarte”. “Após uma transição inicial da cardiologia para a MGF há um acompanhamento da Medicina Geral Familiar para toda a vida. Conseguimos atingir os objetivos através da terapêutica não-farmacológica e terapêutica farmacológica, e vamos seguindo o nosso doente com um pedido regular de exames e uma re-avaliação usando os scores para estratificar o risco residual, verificar o que é possível modificar e trazer o doente para o nosso lado em termos de controlo de fatores de risco”, concluiu.

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