Jornal Médico - José Silva Nunes: A proteção da vacinação antigripal quadrivalente de dose elevada nos doentes com diabetes

“Vacinação contra a Gripe no Doente com Diabetes” foi o tema do simpósio promovido pela Sanofi e apresentado por José Silva Nunes, endocrinologista do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central, no âmbito das 12.ªs Jornadas Práticas de Diabetologia e Obesidade em MGF da Zona Sul. Neste simpósio, José Silva Nunes explorou a relação entre a infeção por influenza e a diabetes e a proteção conferida pela vacinação antigripal quadrivalente de dose elevada, sobretudo nos doentes com diabetes e idade superior a 65 anos. Saiba mais na edição 140 do Jornal Médico. José Silva Nunes deu início à sua palestra, fazendo um enquadramento epidemiológico relativo às infeções por influenza e as respetivas complicações: “As infeções do trato respiratório inferior foram a quarta causa de morte em 2019 (https:// www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top- -10-causes-of-death), sendo as mortes associadas à infeção pelo vírus influenza, estimadas entre 290 000 – 650 000 mortes anuais, um dos principais motivos. Com efeito, a infeção pelo vírus influenza pode desencadear eventos cardiovasculares agudos e exacerbar doenças crónicas subjacentes". De acordo com o especialista, existe evidência de que “a infeção com influenza aumenta oito vezes o risco de AVC” (Warren-Gash, et al. European Respiratory Journal.2018); “aumenta o risco de perda de autonomia em 23%” (Andrew MK, et al. Journal of American Geriatric Society.2021); e “aumenta também o risco de hiperglicemia em 75%” (Smason SI, et al. Journal of Diabetes Science and Technology.2019). Ainda a propósito da cascata de riscos associados à infeção pelo vírus influenza, o endocrinologista acrescentou que esta “aumenta 10 vezes o risco de enfarte agudo do miocárdio e aumenta oito vezes o risco de pneumonia”. Diabetes e gripe: uma relação próxima Passando a explorar a relação da diabetes com a infeção pelo vírus influenza, José Silva Nunes fez notar que, por si só, a diabetes já confere um “risco aumentado de contrair e morrer por infeções, estando por isso associada a um aumento substancial do risco de mortes prematuras por doença infeciosa e pneumonia” (ERF colaboration. New England Journal of Medicine.2011). Conforme referiu o orador, “as infeções mais comuns na obesidade e na diabetes são a tuberculose, influenza e patógenos pneumocócicos, estafilococos e oportunistas” (Fisher-Hoch SP, et al. Tropical Medicine and International Health.2013). Também está documentado um “maior risco dos doentes com diabetes contraírem infeções do trato respiratório inferior” (Muller LM, et al. Clinical Infectious Disea se.2005) que, nas palavras do endocrinologista, “se deve ao efeito direto da hiperglicemia no sistema imunológico, ao provocar menor desgranulação dos neutrófilos, levando a alterações da expressão de citocinas e quimiocinas, redução da atividade fagocitária dos monócitos, inibição do complemento e diminuição da citotoxicidade das células T CD8+, o que, como consequência, aumenta a suscetibilidade a infeções”. Contudo, nos doentes com diabetes, “as respostas humorais às vacinas estão quase inteiramente conservadas”, sublinhou. Continuando a clarificar o impacto da hiperglicemia, José Silva Nunes frisou que “os outcomes clínicos das infeções ficam comprometidos, o que propicia complicações micro e macrovasculares e afeta diretamente o sistema imunológico, aumentando a suscetibilidade à infeção” e ainda que “a redução do risco ou da gravidade das infeções pode ter um efeito maior na qualidade de vida do que o tratamento das complicações macrovasculares da diabetes”. José Silva Nunes alertou para o facto de que “a infeção pelo vírus influenza, mesmo que minor, induz uma elevação temporária da glicemia e pode colocar os doentes com diabetes em risco de descompensação metabólica aguda. Inversamente, os doentes com maior descompensação metabólica estão em maior risco de sofrer infeções mais invasivas”. Em seguida, o especialista elencou dados que suportam o risco aumentado de piores outcomes clínicos por infeção por vírus influenza em doentes com diabetes: a “infeção por vírus influenza em doentes diabéticos está associada a um risco de hospitalização 3-6 superior, um risco de admissão nas unidades de cuidados intensivos após hospitalização 4 vezes superior e um risco de morte 3-6 vezes superior. Ainda segundo os dados de um estudo de coorte norueguês (Ruiz PLD et al. Journal of Internal Medicine.2020), a taxa de hospitalização por infeção por vírus influenza foi 78% menor nos doentes diabéticos vacinados versus não vacinados. Relativamente à eficácia da vacina contra a infeção pelo vírus influenza, na prevenção de hospitalização e morte em doentes com diabetes, os dados apresentados pelo palestrante (Vamos EP, et al. Canadian Medical Association Journal.2016;188:E342-51) indicam uma “redução de 30% nas taxas de hospitalização por AVC, redução em 22% nas taxas de hospitalização por insuficiência cardíaca e redução em 19% nas taxas de hospitalização por enfarte agudo do miocárdio, versus doentes com diabetes não vacinados”. Fazendo referência aos resultados do estudo aleatorizado, multicêntrico, controlado com placebo e duplamente cego IAMI, que avaliou o efeito da vacinação contra a infeção pelo vírus influenza durante a hospitalização dos doentes com enfarte agudo do miocárdio com e sem supradesnivelamento ST, o endocrinologista realçou “a eficácia da vacina antigripal na redução da mortalidade por todas as causas em 41% e da mortalidade cardiovascular em 41% (FrØbert O, et al. American Heart Journal.2017)”. Conforme assinalou, “estes dados suportam a vacinação como parte do tratamento hospitalar após enfarte agudo do miocárdio”. Dados nacionais do estudo BARI Em seguida, passou a analisar os dados epidemiológicos e o impacto da infeção pelo vírus influenza em Portugal, fornecidos pelo estudo ibérico BARI, “cujo objetivo principal foi descrever a evolução anual da carga direta em hospitalizações associadas ao vírus influenza, em Espanha e Portugal, numa perspetiva epidemiológica e económica num período de 10 anos, de 2008 a 2018”. Conforme partilhado pelo orador, “os dados relativos a Portugal foram publicados o ano passado (Froes F, et al. Excess hospitalizations and mortality associated with seasonal influenza in Portugal, 2008–2018. BMC Infectious Diseases.2022) e revelaram que, nas últimas três épocas gripais, o número de hospitalizações na população geral foi significativamente superior às restantes épocas gripais, contribuindo para 48% das hospitalizações totais. Os dados também evidenciam uma tendência crescente na duração de hospitalização por episódio de infeção pelo vírus influenza, com um aumento médio de 11 dias nas três últimas épocas gripais (média de 13 dias nos últimos 10 anos versus média de 24 dias nos últimos três anos). A duração do internamento varia em função da idade e das comorbilidades dos doentes internados: 7,1 dias em doentes com idades lidades e 6,8% em doentes com ≥65 anos saudáveis versus 9,9% em doentes com ≥65 anos com comorbilidades”. “Feitas as contas”, partilhou ainda, “o doente menos dispendioso para o SNS é o doente com idade cência que, nas populações vulneráveis, aumenta o risco de hospitalização e mortalidade e pode afetar a autonomia”. Focando com mais detalhe a imunossenescência, José Silva Nunes definiu este termo como “uma deterioração progressiva com o envelhecimento do sistema imunológico, inato e adaptativo, resultando numa maior suscetibilidade a infeções e respostas mais fracas, mas menos comprometidas, após vacinação”. Associado a este fenómeno está também “um estado pró-inflamatório subclínico predisponente para doenças associadas ao envelhecimento, conhecido como inflammaging. Por outro lado, acrescentou, “o envelhecimento está associado a um declínio na resposta imune, incluindo a diminuição das células T helper que limita as respostas das células T e B aos agentes patogénicos e, consequentemente, contribui para a suscetibilidade dos idosos para infeções”. “Por este motivo, notou o endocrinologista, “a maioria das vacinas é menos imunogénica e eficiente em idosos e não são ideais para esta população, havendo necessidade de vacinas adaptadas com eficácia provada na proteção contra a infeção pelo vírus influenza e complicações relacionadas. Para dar resposta a esta necessidade foi desenvolvida a vacina antigripal quadrivalente de dose elevada que contém 60 mg por estirpe e, em Portugal, está recomendada como imunização ativa para pessoas com idades ≥60 anos”. Esta vacina deve ser administrada por via intramuscular, embora também possa ser administrada por via subcutânea”. José Silva Nunes realçou que, “em comparação com a vacina padrão contra a gripe, a vacina de dose elevada mostrou eficácia superior em adultos com idade ≥65 anos (Diaz Granados CA, et al. New England Journal of Medicine.2014; Diaz Granados CA, et al.Vaccine.2015) conferindo, além da proteção antigripal, proteção contra outras infeções bacterianas e eventos cardiovasculares”. Concretamente, os outcomes de eficácia evidenciaram: “redução de 27,3% no risco de hospitalização por pneumonia, redução de 17,9% no risco de hospitalização por problemas cardiorrespiratórios, redução de 11,7% no risco de hospitalização por gripe e uma redução de 8,4% no risco de hospitalização por todas as causas” (Lee et al. Vaccine.2021). Conforme salientou o especialista, “o seu grau de evidência é o mais elevado”. Por fim, José Silva Nunes assegurou que “a nível da segurança, a vacina de dose elevada é equiparável às vacinas padrão e nenhum risco de segurança foi identificado durante o desenvolvimento clínico ou vigilância pós-comercialização em mais de 202 milhões de doses distribuídas (Falsey A, et al. Infectious Disease.2009).” Este artigo é da exclusiva responsabilidade e iniciativa editorial do Jornal Médico

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